안녕하세요. 오늘은 본인부담상한액을 초과해 의료비를 지출한 분들은 개인별로 평균 132만 원의 혜택을 받을 수 있게 되었습니다. 보건복지부와 국민건강보험공단은 "2022년도 개인별 보인부담상한액"이 확정되어 오는 23일부터 상한액 초과금 지급절차를 실행합니다. 그럼 지금부터 본인부담금 환급금이 무엇인지, 신청은 어떻게 하는지에 대해 알아보도록 하겠습니다.
본인부담금 환급금.
본인부담금 환급제도는 건강보험공단이 요양기관에서 청구한 진료비를 심사한 결과, 법령의 기준을 초과하거나 착오로 더 받은 본인부담금을 공단이 해당 요양기관에 지급할 진료비용에서 그 금액을 공제하여 수진자에게 지급하거나, 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단이 해당 요양기관에서 과다하게 납부된 본인부담금을 징수하여 가입자 등에게 돌려주는 제도입니다.
본인부담금 상한제.
본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 연간(1.1.~12.31.) 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는 제도입니다.
상한제 적용 안내.
상한제는 적용 방법에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분됩니다. 사전급여는 같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액(‘23년 780만 원)을 초과하면, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급받는 것을 말합니다.
사후환급은 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담할 경우 공단이 이를 확인하여 초과금을 진료받은 분에게 돌려주는 제도를 말합니다. 예를 들어, 본인부담상한액이 300만 원인 가입자가 2023년에 400만 원의 의료비를 지출했다면, 공단에서 100만 원을 환급해 줍니다. 이때, 공단은 사전급여를 통해 100만 원을 환급해 줄 수도 있고, 사후환급을 통해 100만 원을 환급해 줄 수도 있습니다. 사전급여는 공단이 요양기관에 미리 100만 원을 지급하고, 요양기관은 환자에게 100만 원을 받지 않고 공단에 청구하여 지급받는 것을 말합니다.
사후환급은 공단이 환자가 부담한 100만 원을 확인하고, 환자에게 100만 원을 돌려주는 것을 말합니다. 사전급여는 공단이 요양기관에 미리 100만 원을 지급하기 때문에, 환자는 100만 원을 부담하지 않아도 됩니다. 하지만, 사전급여를 받는 요양기관은 공단에 100만 원을 청구해야 하기 때문에, 요양기관의 부담이 증가할 수 있습니다.
사후환급은 공단이 환자가 부담한 100만 원을 확인하고, 환자에게 100만 원을 돌려주기 때문에, 요양기관의 부담이 증가하지 않습니다. 하지만, 환자는 100만 원을 부담해야 하기 때문에, 환자의 부담이 증가할 수 있습니다.
본인부담상한액 기준표.
신청 시 주의할 점.
진료받은 사람은 본인 예금계좌로 지급신청을 해야 합니다. 부득이한 경우(치매 등의 질환으로 장기 입원 중인 사람, 출국, 군입대)에는 직계 존, 비속의 예금계좌로 신청할 수 있습니다. 이때는 진단서 또는 소견서를 제출해야 합니다. 그 외 가족 또는 제삼자에게 위임을 하는 경우에는 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출해야 합니다.
기타 징수금 환급금.
기타 징수금 환급금은 이중 또는 착오납부, 결정취소 등의 사유로 기타 징수금을 납부한 경우 환급되는 금액입니다. 환급금은 납부할 다른 기타 징수금 등에 충당될 수 있으며, 신청 시점에 따라 안내된 금액보다 작거나 지급금액이 없을 수 있습니다. 기타 징수금 환급금은 납부의무자 본인의 내역만 조회 및 지급신청이 가능합니다.
보험료체납 사전급여제한해제 공단부담금 환급.
건강보험료 체납으로 사전 급여 제한된 자가 급여 제한기간 중에 요양급여비 전체(100%)를 본인이 부담하고 진료를 받은 경우, 진료사실통지 전 완납하거나 진료사실 통지 후 2월 이내에 보험료를 완납하여 급여제한이 해제가 되면 해당 진료 건에 대해 건강보험을 적용하여 이미 부담한 진료비 중 심사평가원의 심사를 거친 심결공단부담금을 돌려드리는 제도입니다.
- 본인계좌로만 신청이 가능하며 본인 이외의 계좌는 지사 방문 또는 우편으로 신청하여야 하며 구비서류는 지급신청서, 위임장, 위임자 및 피위임자의 신분증 등을 같이 제출하여야 합니다.
- 조회하는 분이 가입자인 경우 본인은 물론 현재 동일 건강보험증에 등재되어 있는 피부양자(세대원)의 환급금 내역조회와 지급신청이 가능합니다.
- 조회하는 분이 피부양자(세대원)인 경우 본인의 환급금 내역조회와 지급신청만 가능합니다.
약품비 본인일부부담차액 지원금.
중증질환자 등의 의료비 부담을 경감하기 위하여 일부 항암제, 희귀 질환치료제 등 고가의 신약을 투여받은 환자에게 약품비 본인부담금의 일부를 지원하는 제도를 고가의약품 재정지원제도라고 합니다.
금연치료 이수인센티브 지원금.
금연치료를 받는 분들 중에 프로그램 8주~12주 기간 안에 약제별 투약일 수 기준 충족자에게는 본인부담금 100% 환급하여 드리는 제도를 말합니다.
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